荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（通訊員 張國元、丁昌洪、楊歡）為加強(qiáng)基本醫(yī)保第三方責(zé)任排查和甄別，杜絕醫(yī)?；稹芭苊暗温?，應(yīng)城市醫(yī)保局以“部門聯(lián)動(dòng)、信息共享、快速反應(yīng)”為原則，探索實(shí)施“警醫(yī)?！甭?lián)動(dòng)機(jī)制，打通數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)管和事后追溯，全面守牢醫(yī)?；稹板X袋子”。

近年來，由應(yīng)城市醫(yī)保局牽頭，建立公安交警部門、 衛(wèi)生健康部門、人社部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司等多方聯(lián)動(dòng)、協(xié)調(diào)配合的“警醫(yī)?！币馔鈧β?lián)動(dòng)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，根據(jù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管要求，確保醫(yī)保基金使用高效、運(yùn)行安全。應(yīng)城市醫(yī)保部門提出創(chuàng)建“警醫(yī)?！币馔鈧β?lián)動(dòng)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制方案，配套建立信息共享制度、聯(lián)席會(huì)議制度、聯(lián)合執(zhí)法制度、聯(lián)合懲戒“四項(xiàng)”制度，強(qiáng)化多部門工作銜接和行業(yè)監(jiān)管，將第三方原因造成的人身意外傷害或應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之外。

其間，多次組織召開“警醫(yī)?！币馔鈧ΡO(jiān)管協(xié)作機(jī)制會(huì)，成立了專項(xiàng)工作專班，工作專班對(duì)2021年以來的醫(yī)保結(jié)算、意外傷害報(bào)銷和警情數(shù)據(jù)(2-3萬條）進(jìn)行了深入比對(duì)，成功識(shí)別出122條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)調(diào)查核實(shí)，包括病歷資料的全面審查、公安交警事故責(zé)任認(rèn)定書的獲取以及與患者及其家屬的深入溝通，工作專班最終確認(rèn)了86人次符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付條件，36人次不符合相關(guān)支付規(guī)定。

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，應(yīng)城市醫(yī)療保障服務(wù)中心已啟動(dòng)追回程序，對(duì)不當(dāng)?shù)美尼t(yī)?；鹬Ц哆M(jìn)行了依法依規(guī)的追繳。截至目前，已成功追回19人次，涉及金額15.34萬元，剩余17人次追回工作也在有序進(jìn)行中。

為進(jìn)一步強(qiáng)化“警醫(yī)保”聯(lián)動(dòng)監(jiān)管共享機(jī)制，應(yīng)城市醫(yī)療保障局在三醫(yī)服務(wù)中心成立了“警醫(yī)保”勘察室，建立微信外傷工作群，通過線上線下相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)管和事后追溯閉環(huán)管理，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)新局面。

該機(jī)制運(yùn)行一年多來，醫(yī)保部門能及時(shí)獲取交通事故等關(guān)鍵信息，顯著減少了第三方責(zé)任人造成的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

后續(xù)，應(yīng)城市醫(yī)療保障局還將持續(xù)深化醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳，加強(qiáng)部門間信息快速傳遞和共享，提高對(duì)意外傷害案件核查效率，堅(jiān)決減少存量，重點(diǎn)遏制增量，構(gòu)建全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)好群眾“看病錢”和“救命錢”。