隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，急性白血病的治療水平也有了很大提高，人們不僅僅滿足于病人的完全緩解，而致力于最終使病人長期無病存活乃至痊愈的研究，目前白血病的治療方法有化療、中西醫(yī)結(jié)合治療、骨髓移植、生物調(diào)節(jié)劑治療、基因治療等方面。
一、化療
化療一般分為誘導(dǎo)緩解治療（白血病初治為達(dá)CR所進(jìn)行的化療）；鞏固治療（CR后采用類似誘導(dǎo)治療方案所進(jìn)行的化療）；維持治療（是指用比誘導(dǎo)化療強(qiáng)度更弱，而且骨髓抑制較輕的化療）；強(qiáng)化治療（是指比誘導(dǎo)治療方案更強(qiáng)的方案進(jìn)行的化療）分早期強(qiáng)化和晚期強(qiáng)化。
化療的重要原則是早期、足量、聯(lián)合、個(gè)體化治療。化療劑量和強(qiáng)度的增加是白血病人CR率和長期存活率提高的主要因素之一。當(dāng)白血病人CR時(shí)骨髓形態(tài)學(xué)分類白血病細(xì)胞雖然<5%，但機(jī)體內(nèi)的白血病細(xì)胞總數(shù)仍可高達(dá)106-9，如不盡早進(jìn)行CR后的早期強(qiáng)化，白血病細(xì)胞會(huì)很快增殖、生長、導(dǎo)致復(fù)發(fā)并產(chǎn)生耐藥性，故白血病人應(yīng)盡早進(jìn)行足量有效的CR后治療。
80年代以來白血病的化療多采取聯(lián)合化療、聯(lián)合化療注重細(xì)胞周期和序貫用藥，一般選擇作用于不同細(xì)胞周期，并可相互促進(jìn)、加強(qiáng)殺滅白血病細(xì)胞能力但毒付作用不同或能互相減輕毒副作用及相對選擇性殺滅白血病細(xì)胞的多種藥物聯(lián)合化療。
白血病化療的個(gè)體化原則是白血病治療研究的需要發(fā)展，其原則強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面①對不同的白血病類型應(yīng)選擇不同的化療方案，對ALL應(yīng)選擇和AML不同的藥物、劑量、療程。②對具有不同預(yù)后因素的白血病個(gè)體其治療方案應(yīng)有所側(cè)重和不同，如對T-ALL和B-ALL除常規(guī)方案治療外，加用CTX或MTX及Ara-C可明顯改善其CR率和生存期。③病人化療前的健康狀況亦是化療個(gè)體化要考慮的問題。對肝腎心臟功能不全者化療藥物應(yīng)減量。④嚴(yán)密觀察化療中病人的血象骨髓像變化、區(qū)別不同情況及時(shí)增加或減少化療劑量。
白血病化療失敗的原因：化療失敗主要是化療期內(nèi)因感染和出血引起早期死亡，或白血病細(xì)胞耐藥而無效果。一般失敗有以下幾種情況：①白血病細(xì)胞完全耐藥，表現(xiàn)為化療后骨髓增生抑制但白血病細(xì)胞不減少；②白血病細(xì)胞部分耐藥，表現(xiàn)為化療后白血病細(xì)胞部分減少，但不理想而隨之白血病細(xì)胞又再增生；③骨髓增生不良，化療后四周骨髓造血未恢復(fù)；④骨髓增生不良并在四周內(nèi)死亡；⑤化療中因出血、感染等不能控制早期死亡；⑥化療后CR但髓外白血病存在。尚有少數(shù)病人，化療后白血病細(xì)胞迅速減少，骨髓、血象亦迅速抑制，但不久白血病細(xì)胞及WBC再度快速倍增，病情迅速惡化，此類病人處理困難、預(yù)后差、缺乏有效治療方法。
二、中西醫(yī)結(jié)合治療
中西醫(yī)結(jié)合治療，能取長補(bǔ)短，中醫(yī)中藥能彌補(bǔ)西醫(yī)化療不分?jǐn)澄乙晃稓⒌牟蛔�，又能解決對化療藥耐藥的問題，同時(shí)一些低增生性白血病，本來白血胞、血小板很低，經(jīng)不住強(qiáng)力的化療藥，可用中醫(yī)中藥來治療，既避免了西藥的毒副作用，又能緩解病情，中西醫(yī)結(jié)合治療有以下形式。
1．單純中醫(yī)中藥治療，適用于低增生性的白血病，不能耐受化療，可用中藥。再是患病之初始終未用化療藥，尚未產(chǎn)生耐藥性者，可用中醫(yī)中藥，中醫(yī)藥治療適于幼稚細(xì)胞不是很高的患者。堅(jiān)持每日服藥，經(jīng)過一段時(shí)間（一般在3-4個(gè)月）可達(dá)到CR。我院治療本病，提出"細(xì)胞逆轉(zhuǎn)法"治療白血病的新方法，"細(xì)胞逆轉(zhuǎn)"雷同于西醫(yī)的誘導(dǎo)分化。其內(nèi)容是以祛瘀，清血、扶正、解毒一系列藥物組合，有效地控制白血病細(xì)胞的增長，逐漸使之轉(zhuǎn)化分解，同時(shí)殺死部分白血病細(xì)胞，再是通過調(diào)節(jié)人體免疫、提高人體新陳代謝、使毒素排出體外。通過如上對人體整體調(diào)節(jié)和針對性、綜合性作用，達(dá)到治愈白血病的目的。傳統(tǒng)中醫(yī)給我們治療白血病帶來了曙光。我們在此方面將進(jìn)行更深入的研究，尋找更安全有效治療白血病的方法。
2．中西藥結(jié)合，即化療期后配合扶正中藥。以升提白細(xì)胞、血小板、增強(qiáng)人體的免疫機(jī)能及抗感染。止血的功能，在化療緩解期仍可使用中醫(yī)藥，一是促進(jìn)人體的恢復(fù)，二是鞏固化療的效果，延緩下一次化療時(shí)間。
三、生物調(diào)節(jié)劑治療
隨著免疫學(xué)和基因技術(shù)的發(fā)展生物調(diào)節(jié)劑治療已被用于臨床，其中白介素Ⅱ、多種造血刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-GCSF紅細(xì)胞生成素，腫痛壞死因子，干擾素等，經(jīng)臨床驗(yàn)證，白介素Ⅱ，LAK細(xì)胞等對白血病有一定療效，G-CSF、GM-CSF等用于化療后骨髓抑制病人，可明顯縮短骨髓和血象的抑制，加速緩解并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
四、基因治療
基因治療就是向靶細(xì)胞（組織）導(dǎo)入外源基因，以糾正補(bǔ)償或抑制某些異�；蛉毕莼�，從而達(dá)到治療目的。其治療方式可分成四類：①基因補(bǔ)償：把有正常功能基因轉(zhuǎn)入靶細(xì)胞以補(bǔ)償缺失或失活。②基因糾正：消除原藥異常基因，以外源基因取代之。③基因代償：外源正常基因表達(dá)水平超過原藥的異�；虮磉_(dá)水平。④反義技術(shù)：用人工合成或生物體合成的特定互補(bǔ)的DNA或RNA片段或其化學(xué)修飾產(chǎn)物抑制或封閉異�；蛉笔У幕虮磉_(dá)。
基因治療白血病作為一個(gè)新的方法正逐步從理論研究向臨床試驗(yàn)過渡，在美國已通過Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，目前基因治療主要是應(yīng)用反義寡核基酸封閉原癌基因的研究。反義技術(shù)因不需改變基因結(jié)構(gòu)能對目的基本及其產(chǎn)物進(jìn)行治療。故是基因治療方法中最簡單明了的手段。CML是目前應(yīng)用反義核酸技術(shù)研究最多的白血病，通過現(xiàn)有技術(shù)的改進(jìn)，使用遞轉(zhuǎn)殺病毒公導(dǎo)包括BCR/ABL融合基因在內(nèi)的多種反義DNA/RNA和輔助基因系統(tǒng)，有望不久CML基因治療取得突破。
五、骨髓移植（BMT）
1．異基因骨髓移植（Allo-BMT），是對病人進(jìn)行超大劑量放療，化療預(yù)處理后，將健康骨髓中的造血干細(xì)胞植入病人體內(nèi)，使其造血及免疫功能獲得重建的治療方法。
采用骨髓治療疾病始于1891年Brown-Sequard給病人口服骨髓治療貧血，1939年Osgood首次靜脈輸注骨髓，1951年Lorenz等首次成功進(jìn)行了骨髓移植試驗(yàn)，20世紀(jì)70年代來內(nèi)HLA組織配型技術(shù)的發(fā)展，移植、免疫學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入，使BMT的臨床應(yīng)用得到了迅速發(fā)展，世界各地相繼建立了一批BTM中心。我國的BMT也有了長足的進(jìn)步，近幾年來我國異基因BMT病例已達(dá)300多例，療效也基本達(dá)到了國際同等水平。
Allo-BMT治療白血病的長期無病生存率達(dá)約在50%左右。據(jù)1993年國際BMT登記處統(tǒng)計(jì)結(jié)果，BMT治療白血病五年生存率為：急淋（ALL）第一次完全緩解期（CR1）為50%左右，ALL第二次完全緩解期（CR2）或第二次以上完全緩解期為32左右，ALL復(fù)發(fā)其為18%左右，急性髓性白血病（AML）CR1為52%左右。CR2或>CR2為35%左右，慢性髓性白血病（CML）慢性期為45%左右，加速期為36%左右，急變期6%左右，可見白血病人化療CR后應(yīng)盡早進(jìn)行BMT治療。
BMT治療風(fēng)險(xiǎn)在哪里，主要有兩點(diǎn)：一是BMT中存在許多移植相關(guān)并發(fā)癥，二是BMT后仍有白血病復(fù)發(fā)問題：主要的移植相關(guān)并發(fā)癥有：肝靜脈閉塞病，其發(fā)病率為25%，死亡率為80%，移植物抗宿主病，發(fā)病率10%-80%。BMT后白血病復(fù)發(fā)率大約為15%-30%。
Allo-BMT的步驟：
1）選擇HLA（人類白細(xì)胞抗原）完全相合的供者，選擇順序是同胞間HLA基因型相合，其次是HLA表型相合的家庭成員，再次則是一個(gè)HLA位點(diǎn)不合的家庭成員或HLA表型相合的無關(guān)供者，最后是選擇一個(gè)HLA位點(diǎn)不合的無關(guān)供者或家庭成員中二個(gè)或三個(gè)HLA位點(diǎn)不相合者。
2）受者的準(zhǔn)備，應(yīng)核實(shí)和確定白血病的診斷和分型，一般年齡應(yīng)限制在45-50歲以下，重要臟器的功能基本正常，要清除體內(nèi)多種感染灶，進(jìn)行全面體驗(yàn)和必要的化驗(yàn)，輔助檢查一般十幾項(xiàng)。受者提前一周住進(jìn)無菌層流病房。
3）進(jìn)行組織相容性抗原與基因配型。
4）BMT預(yù)處理應(yīng)達(dá)到三個(gè)月的，一是摧毀受者體內(nèi)原有的造血細(xì)胞，給植入的造血干細(xì)胞準(zhǔn)備植入生長的空間。二是抑制受者體內(nèi)的免疫細(xì)胞和功能，利于骨髓的植活。三是大量清除和殺滅受者體內(nèi)的白血病細(xì)胞。
5）骨髓的采集、處理和輸注：在輸注骨髓的當(dāng)天在手術(shù)室內(nèi)無菌條件下采集供者骨髓，經(jīng)過過濾后盡快經(jīng)靜脈輸注給受者，避免造血干細(xì)胞損失。對ABO血型不合者的骨髓要進(jìn)行處理后才能輸注。
6）BMT過程中經(jīng)常必需的營養(yǎng)和支持治療。
7）早期防治BMT并發(fā)癥，排除消化道毒性反應(yīng)，控制多種感染，出血及其他主要并發(fā)癥。
8）防治BMT晚期并發(fā)癥，如慢性移植物抗宿主病等。
9）BMT造血重建和植入證據(jù)，BMT后病人要經(jīng)歷原有的造血系統(tǒng)衰竭和新植入骨髓的造血重建的過程，BMT后網(wǎng)織紅細(xì)胞的逐漸增高被視為骨髓植入的一個(gè)較早出現(xiàn)的指標(biāo)。外周血象恢復(fù)正常，一般需3-6個(gè)月。另外紅細(xì)胞抗原、白細(xì)胞抗原的檢測細(xì)胞遺傳學(xué)的分析等可直接證明BMT植入是否成功。
10）BMT后白血病的復(fù)發(fā)，一般的說年齡大者復(fù)發(fā)率高，非第一次完全緩解和CML非慢性期者復(fù)發(fā)率高，BMT預(yù)處理中TBI（全身照射）劑量偏小者復(fù)發(fā)率高，其復(fù)發(fā)大多數(shù)為（95%）受者型復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因主要是BMT時(shí)白血病細(xì)胞清除不徹底，即體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞較多和BMT后移植物抗白血病作用不強(qiáng)有關(guān)。
2．自體干細(xì)胞移植和臍血造血干細(xì)胞移植
所謂"自體干細(xì)胞移植"是指在大劑量放化療前采集自體造血干細(xì)胞，使之免受大劑量放化療之損傷，并在大劑量放化療后回輸，自體造血干細(xì)胞可來源于骨髓，亦可采集于患者外周血。自體干細(xì)胞移植由于無移植物抗宿主病等合并癥，可用于年齡較大的患者。其步驟是將造血干細(xì)胞采集后，在零上和零下溫度保存，然后解凍回輸，移植前首先需要進(jìn)行自體干細(xì)胞的純化和殘留白細(xì)胞的凈化。對患者進(jìn)行必要的檢查和放化療預(yù)處理，移植后要予控制感染、出血等支持治療，自體干細(xì)胞移植效果優(yōu)于常規(guī)化療，有報(bào)告認(rèn)為是急性白血病CR后有效的鞏固治療措施之一，其缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，對于其存活時(shí)間及原因尚無統(tǒng)一說法。
臍血造血干細(xì)胞移植，1988年進(jìn)行了世界第1例，以后投入此項(xiàng)研究的學(xué)者很多。與BMT相比，臍血移植植入時(shí)間略錯(cuò)后，二是HLA配型在1-2個(gè)位點(diǎn)不合時(shí)移植后嚴(yán)重GVHD發(fā)病率較低，三是造血因子對植入應(yīng)響不大，四是由于臍血細(xì)胞數(shù)有限，受限體重不要過大（<40kg）目前臍血造血細(xì)胞庫已在世界各地建立起來，我國開展例數(shù)尚少，結(jié)論有待于評價(jià)，但作為一項(xiàng)研究，仍充滿著曙光。
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